Gestione dei Rischi
La gestione dei rischi (risk management) è considerata una delle principali componenti del sistema
qualità.L’errore medico era considerato una colpa della persona, mentre oggi sappiamo che è spesso
l’evento conclusivo di una complessa catena di fattori ambientali, organizzativi e umani, nella
quale il contributo della persona che lo ha effettivamente commesso è solo l’ultimo anello e non
necessariamente il più rilevante.
La gestione dei rischi costituisce un’opportunità per migliorare la qualità delle prestazioni e
dell’organizzazione nel suo complesso.
In sintesi, bisogna progettare un sistema di qualità e di sicurezza ,di questo fa parte una cultura del
rischio
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- rischio clinico è il grado di probabilità che un utente subisca un danno per
effetto di un trattamento medico
- sicurezza dell’utente è la garanzia di avere ridotto la probabilità di danno
accidentale
- errore in medicina
- incidente evento imprevisto e sfavorevole
- evento avverso danno causato dalla gestione clinica e causa la morte , malattia
che prolunga la degenza, una disabilità
- quasi evento incidente potenziale
- evento sentinella si manifestano in modo inatteso e segnalano che nel sistema
vi sono criticità gravi
- gestione del rischio è un insieme pianificato di processi, metodi e strumenti,
finalizzato a identificare e controllare le circostanze che rendono più probabili i
danni per gli utenti
i rischi legati all’attività infermieristica:
- trattamenti non effettuati correttamenti
- cadute dei pazienti
- mancata rimozione di oggetti estranei
- ustioni
- variazioni non osservate o non riferite
- errata identificazione di pazienti
- uso di attrezzature difettose
- accertamento e anamnesi inadeguati
- mancata registrazioni di informazioni pertinenti
- mancata segnalazione di deviazioni certe o sospette della pratica accettata
i rischi della dirigenza infermieristica:
- delega
- consistenza e composizione degli organici
- competenza del personale
- sistemi di documentazione
incident reporting è uno strumento essenziale per la corretta gestione dei rischi.
Consiste in una modalità standardizzata e volontaria di raccolta delle segnalazioni degli incidenti e
dei quasi incidenti.
La root cause analysis(RCA) ossia l’analisi della causa radice, è una tecnica di indagine sugli
incidenti che esamina ciò che è successo alla ricerca delle ragioni per cui è successo. Per causa
radice si intende la causa più profonda , cioè un difetto in un processo la cui eliminazione previene
l’accadimento di uno specifico evento avverso.
Gli interventi più efficaci nel prevenire danni futuri consistono nell’attuare modifiche di sistema:
- mantenere e sviluppare una cultura della sicurezza
- porre la sicurezza del paziente come obiettivo prioritario
- progettare e implementare un sistema premiante
- ottimizzare il sistema informativo in tutte le sue articolazioni
- semplificare le attività
- progettare barriere che permettano di evitare o almeno di ridurre i danni
- puntare sull’automatizzazione
- monitorare attentamente le situazioni a rischio di errore e quelle create da
recenti cambiamenti organizzativi
- sviluppare meccanismi efficaci per identificare e affiancare i professionisti che
operano al di fuori degli standard di sicurezza
- pianificare il lavoro prestando attenzione ai rischi legati al fattore umano
- applicare sistematicamente metodologie basate su Evidenze scientifiche
- standardizzare la tenuta di attrezzature materiali di grande importanza
- utilizzare la tecnica della simulazione quando è possibile
14. implementare il feedback e l’apprendimento basato sugli errori
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